FHIR Condition zdroj vysvětlen, s příkladem

Q: Jak zaznamenám, že diagnóza byla nesprávná?

Nastavte verificationStatus na refuted , pokud byl stav vyloučen po zvážení, nebo entered-in-error , pokud byl zaznamenán omylem. Zdroj nemažte; historie je součástí záznamu.

Krátká odpověď: Condition je FHIR zdroj pro diagnózu, zdravotní problém nebo příznak, který dosáhl úrovně zájmu: tento pacient má diabetes mellitus 2. typu, aktivní, potvrzený, od roku 2019. Jeho dva stavové atributy jsou to, co ho činí užitečným. clinicalStatus říká, kde se stav nachází ve svém průběhu (aktivní, recidiva, relaps, neaktivní, remise, vyřešený); verificationStatus říká, jak si je jistý (nepotvrzený, provizorní, diferenciální, potvrzený, vyvrácený, chybně zadaný). category odděluje dlouhodobé položky seznamu problémů od diagnóz z návštěvy zaznamenaných pro jednu návštěvu. Kód je obvykle SNOMED CT, často s kódem ICD-10 vedle něj pro účely reportování.

Platný příklad FHIR R4

Platný FHIR R4 zdroj Condition vyžaduje odkaz na subjekt a, pokud není označen jako chybný (entered-in-error), také klinický stav (clinicalStatus). V praxi obvykle obsahuje i stav ověření (verificationStatus), kategorii (položka seznamu problémů problem-list-item nebo diagnóza z návštěvy encounter-diagnosis), kódovanou diagnózu a datum vzniku (onset). Následující příklad zaznamenává potvrzený, aktivní diabetes mellitus 2. typu s kódem SNOMED CT a ICD-10 vedle sebe.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

Důležité prvky

Nejdůležitějšími prvky Condition jsou: klinický stav (clinicalStatus), který popisuje průběh onemocnění; stav ověření (verificationStatus), který udává jistotu diagnózy; kategorie (category), zda jde o položku seznamu problémů nebo diagnózu z návštěvy; kód (code), obvykle SNOMED CT, často s kódem ICD-10; datum vzniku (onset) a zániku (abatement); datum záznamu (recordedDate); a záznamník (recorder) a oznamovatel (asserter), kteří uvádějí, kdo stav zadal a kdo jej deklaruje.

clinicalStatus je vyžadován vždy, když stav není chybně zadaný, a jeho hodnoty sledují průběh onemocnění. resolved je pro stavy, které skončily (zlomenina, která se zahojila); remission pro ty, které se mohou vrátit; inactive pro problém, který se již neřeší. Jeho změna je způsob, jak seznam problémů zůstává pravdivý bez mazání historie.
verificationStatus zaznamenává jistotu. provisional a differential jsou pracovní diagnózy během vyšetřování; confirmed po stanovení; refuted po vyloučení, což zachovává záznam o tom, co bylo zváženo. Záznam na úrovni příznaku je často unconfirmed.
category: problem-list-item pro stálý seznam, který spravuje praktický lékař; encounter-diagnosis pro to, co se týkalo této návštěvy. Stejné onemocnění se může objevit jako obojí, propojené s různými návštěvami.
code je CodeableConcept, takže může nést koncept SNOMED CT pro klinický význam a kód ICD-10 pro statistiky vedle sebe. Viz CodeableConcept a kódování a SNOMED CT vs ICD-10.
bodySite, severity a stage (s odkazy na hodnocení) kvalifikují stav; evidence odkazuje na Observation nebo zprávy, které jej podporují.
onset[x] a abatement[x] mohou být datum a čas, věk, období, rozsah nebo řetězec ("dětství"), protože pacienti zřídka znají přesná data. recordedDate je datum, kdy byl zaznamenán, což může být o několik let později.
recorder jej zadal; asserter je ten, kdo jej prohlašuje, což může být sám pacient.

Condition vs Observation

Ve FHIR je Observation (Observation) jediný naměřený nebo nahlášený datový bod, jako je například hodnota krevního tlaku nebo zaznamenaná bolest hlavy. Naproti tomu Condition (Condition) představuje přetrvávající klinickou interpretaci, která je spravována v průběhu času, například hypertenze nebo migréna. Observations poskytují důkazy; Condition je tvrzení o pacientovi učiněné lékařem nebo pacientem.

Měření krevního tlaku je Observation. Hypertenze je Condition. Příznak, který pacient zaznamená ("bolest hlavy, 6/10, od úterý"), je Observation; lékařský úsudek, že bolesti hlavy jsou migréna, je Condition. Pravidlo: Observations jsou datové body; Conditions jsou klinická interpretace, která přetrvává a je řešena. Anpheros zaznamenává příznaky jako Observations a Condition vytváří pouze pro diagnózu, kterou stanovil lékař nebo kterou osoba nahlásila na základě pokynů; aplikace nikdy neodvozuje Condition z příznaků. Viz Příznaky jako Observations a Conditions jako záznamy.

Diagnózy z návštěvy a seznam problémů

Ve FHIR je diagnóza z návštěvy (encounter diagnosis) Condition propojená z Encounter.diagnosis pro jednu návštěvu, s použitím jako diagnóza při přijetí nebo propuštění a s hodnocením (rank). Seznam problémů (problem list) je pak stálý soubor Condition s kategorií problem-list-item a aktivním klinickým stavem (clinicalStatus). Stejná nemoc se může objevit v obou rolích, propojená s různými návštěvami.

Encounter odkazuje na své diagnózy prostřednictvím Encounter.diagnosis, každý s use (diagnóza při přijetí, diagnóza při propuštění, hlavní stížnost, komorbidita, fakturace) a rank. Seznam problémů je soubor Conditions s kategorií problem-list-item a clinicalStatus aktivní nebo podobným. Sladění obou (stala se diagnóza při propuštění novým problémem?) je klinická práce, kterou FHIR zaznamenává, ale neautomatizuje. Viz FHIR Encounter vysvětleno.

Co nezahrnovat do Condition

FHIR Condition by měl obsahovat pouze diagnózu, problém nebo symptom, který někdo o pacientovi tvrdí. Rodinná anamnéza patří do FamilyMemberHistory, alergie do AllergyIntolerance, rizika a skóre do Observation nebo RiskAssessment a dokončené procedury do Procedure. Cokoli, co software odvodil bez tvrzení lékaře nebo pacienta, do Condition vůbec nepatří.

Rodinná anamnéza (ta patří do FamilyMemberHistory).
Alergie (AllergyIntolerance má svůj vlastní model kritičnosti a reakce).
Rizika a skóre (Observation nebo RiskAssessment).
Provedené procedury (Procedure).
Cokoli, co software odvodil bez lékaře nebo pacienta; Condition je tvrzení o pacientovi a asserter říká, čí je.

V Anpheros

Anpheros vytváří FHIR Condition zdroje na Anpheros Platform pouze na základě zápisu z kliniky přes API, z kódovaného dokumentu s odkazem na jeho původ, nebo z diagnózy, kterou pacient sám nahlásil. Každá Condition je zobrazena se svým stavem a zdrojem a aplikace sama nikdy nediagnostikuje ani nepotvrzuje Condition.

Lékaři vidí stejnou Condition s jejími kódy, což zajišťuje čitelnost záznamu jakýmkoli FHIR systémem.

Související stránky

Zdroje

Časté otázky

Mám v Condition.code použít SNOMED CT nebo ICD-10?

Oba, pokud máte oba. SNOMED CT nese klinický význam pro péči; ICD-10 (nebo jeho národní varianta) nese klasifikaci pro reportování a fakturaci. Každý z nich uveďte jako Coding ve stejném CodeableConcept; profily určují, který je vyžadován.

Jak zaznamenám, že diagnóza byla nesprávná?

Nastavte verificationStatus na refuted, pokud byl stav vyloučen po zvážení, nebo entered-in-error, pokud byl zaznamenán omylem. Zdroj nemažte; historie je součástí záznamu.

Kam jde příznak, do Condition nebo Observation?

Jako Observation, dokud je to hlášený datový bod (skóre bolesti, trvání, spouštěč). Jako Condition pouze tehdy, když jej lékař nebo pacient prohlašuje jako problém, který je třeba řešit, s příslušným verificationStatus.

Má Condition datum diagnózy?

onset[x] je datum začátku stavu, které může být přibližné; recordedDate je datum, kdy byl zaznamenán. Samostatné datum diagnózy neexistuje; mnoho průvodců pro to používá recordedDate nebo odkaz na Encounter.

Anpheros Platform

Vyzkoušejte zdarma v sandboxu

První volání FHIR za 5 minut. API standardu HL7 FHIR R4 s integrovaným souhlasem pacienta: vyzkoušejte si ho v sandboxu a poté propojte svou vlastní aplikaci nebo klinický systém.

Vytvořit sandbox zdarma Přečíst návody pro vývojáře →

Zdarma · 30 syntetických pacientů · bez karty

Tento návod slouží pouze pro informační účely a nenahrazuje lékařskou radu. Ohledně rozhodnutí o svém zdraví se poraďte se svým lékařem. V naléhavém případě volejte místní tísňové číslo (v Evropě 112).

Napsal

Tým Anpheros

Anpheros vytváří zdravotní záznamy, které pacient ovládá a může sdílet s jakoukoli klinikou, na platformě HL7 FHIR R4 se sídlem v EU. Tyto průvodce vám pomohou porozumět vašemu zdraví a uspořádat si ho; nenahrazují vašeho lékaře.

O Anpheros →