FHIR Stavový zdroj vysvetlený s príkladom

Q: Ako zaznamenám, že diagnóza bola nesprávna?

Nastavte verificationStatus na refuted , ak bol stav vylúčený po zvážení, alebo entered-in-error , ak bol zaznamenaný omylom. Neodstraňujte zdroj; história je súčasťou záznamu.

Krátka odpoveď: Condition je FHIR zdroj pre diagnózu, zdravotný problém alebo príznak, ktorý dosiahol úroveň záujmu: tento pacient má diabetes mellitus 2. typu, aktívny, potvrdený, od roku 2019. Dva jeho stavové polia ho robia užitočným. clinicalStatus hovorí, kde sa stav nachádza vo svojom priebehu (aktívny, recidíva, relaps, neaktívny, remisia, vyriešený); verificationStatus hovorí, aký istý si je niekto (nepotvrdený, predbežný, diferenciálny, potvrdený, vyvrátený, zadaný s chybou). category oddeľuje dlhodobé položky zoznamu problémov od diagnóz z návštevy zaznamenaných pre jednu návštevu. Kód je zvyčajne SNOMED CT, často s kódom ICD-10 vedľa neho pre účely reportovania.

Platný príklad FHIR R4

Platný FHIR R4 zdroj typu Condition potrebuje referenciu na subjekt a, pokiaľ nie je označený ako chybný (entered-in-error), aj klinický stav (clinicalStatus); v praxi obsahuje aj stav overenia (verificationStatus), kategóriu (položka zo zoznamu problémov problem-list-item alebo diagnóza z návštevy encounter-diagnosis), kódovanú diagnózu a začiatok stavu (onset). Príklad nižšie zaznamenáva potvrdený, aktívny diabetes mellitus 2. typu s kódom SNOMED CT a kódom ICD-10 vedľa seba.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

Dôležité prvky

Najdôležitejšie prvky zdroja Condition sú: klinický stav (clinicalStatus) (ako sa stav vyvíja), stav overenia (verificationStatus) (ako je diagnóza istá), kategória (category) (položka zo zoznamu problémov alebo diagnóza z návštevy), kód (code) (zvyčajne SNOMED CT, často s ICD-10 vedľa), začiatok (onset) a koniec stavu (abatement), dátum záznamu (recordedDate) a záznamník (recorder) a potvrdzujúci (asserter), ktorí uvádzajú, kto stav zadal a kto ho potvrdzuje.

clinicalStatus je povinný, kedykoľvek stav nie je zadaný s chybou, a jeho hodnoty sledujú priebeh choroby. resolved je pre stavy, ktoré skončili (vyliečená zlomenina); remission pre tie, ktoré sa môžu vrátiť; inactive pre problém, ktorý sa už nerieši. Jeho zmena je spôsob, ako zoznam problémov zostáva pravdivý bez mazania histórie.
verificationStatus zaznamenáva istotu. provisional a differential sú pracovné diagnózy počas vyšetrovania; confirmed po stanovení; refuted po vylúčení, čo zachováva záznam o tom, čo sa zvažovalo. Vstup na úrovni príznaku je často unconfirmed.
category: problem-list-item pre trvalý zoznam, ktorý vedie praktický lekár; encounter-diagnosis pre to, o čom bola táto návšteva. Tá istá choroba sa môže objaviť ako obe, prepojené s rôznymi návštevami.
code je CodeableConcept, takže môže niesť koncept SNOMED CT pre klinický význam a kód ICD-10 pre štatistiky vedľa seba. Pozri CodeableConcept a Coding a SNOMED CT vs ICD-10.
bodySite, severity a stage (s odkazmi na hodnotenie) kvalifikujú stav; evidence poukazuje na Pozorovania alebo správy, ktoré ho podporujú.
onset[x] a abatement[x] môžu byť dátum a čas, vek, obdobie, rozsah alebo reťazec ("detstvo"), pretože pacienti zriedka poznajú presné dátumy. recordedDate je, kedy bol zaznamenaný, čo môže byť o roky neskôr.
recorder ho zadal; asserter je ten, kto ho tvrdí, čo môže byť samotný pacient.

Condition vs Observation

Vo FHIR je Observation jedným meraným alebo nahláseným údajovým bodom, ako je napríklad meranie krvného tlaku alebo zaznamenaná bolesť hlavy, zatiaľ čo Condition je pretrvávajúca klinická interpretácia, ktorá sa spravuje v čase, ako napríklad hypertenzia alebo migréna. Observations poskytujú dôkazy; Condition je tvrdenie o pacientovi, ktoré potvrdzuje lekár alebo pacient.

Meranie krvného tlaku je Observation. Hypertenzia je Condition. Príznak, ktorý pacient zaznamená ("bolesť hlavy, 6/10, od utorka") je Observation; lekárske hodnotenie, že bolesti hlavy sú migréna, je Condition. Pravidlo palca: Observations sú dátové body; Conditions sú klinická interpretácia, ktorá pretrváva a je spravovaná. Anpheros zaznamenáva príznaky ako Observations a vytvára Condition iba pre diagnózu, ktorú stanovil lekár alebo ju nahlásila osoba podľa pokynov; aplikácia nikdy neodvodí Condition z príznakov. Pozri Príznaky ako Observations a Podmienky ako záznamy.

Diagnózy z návštevy a zoznam problémov

Vo FHIR je diagnóza z návštevy (encounter diagnosis) Condition prepojená z Encounter.diagnosis pre jednu návštevu, s použitím ako diagnóza pri prijatí alebo prepustení a s určením poradia (rank), zatiaľ čo zoznam problémov (problem list) je stály súbor Condition s kategóriou problem-list-item a aktívnym klinickým stavom (clinicalStatus). Tá istá choroba sa môže vyskytnúť v oboch úlohách, prepojená s rôznymi návštevami.

Encounter poukazuje na svoje diagnózy prostredníctvom Encounter.diagnosis, každý s use (diagnóza pri prijatí, diagnóza pri prepustení, hlavná sťažnosť, komorbidita, fakturácia) a rank. Zoznam problémov je súbor Podmienok s kategóriou problem-list-item a clinicalStatus aktívny alebo podobný. Zosúladenie oboch (stala sa prepúšťacia diagnóza novým problémom?) je klinická práca, ktorú FHIR zaznamenáva, ale neautomatizuje. Pozri FHIR Encounter vysvetlený.

Čo nedávať do Condition

FHIR Condition by mal obsahovať iba diagnózu, problém alebo symptóm, ktorý niekto potvrdzuje o pacientovi. Rodinná anamnéza patrí do FamilyMemberHistory, alergie do AllergyIntolerance, riziká a skóre do Observation alebo RiskAssessment a dokončené procedúry do Procedure. Čokoľvek, čo softvér odvodil bez potvrdenia lekára alebo pacienta, nepatrí do Condition vôbec.

Rodinná anamnéza (to patrí do FamilyMemberHistory).
Alergie (AllergyIntolerance má svoj vlastný model kritickosti a reakcie).
Riziká a skóre (Observation alebo RiskAssessment).
Vykonané procedúry (Procedure).
Čokoľvek, čo softvér odvodil bez toho, aby to potvrdil lekár alebo pacient; Condition je tvrdenie o pacientovi a asserter hovorí, čie.

V Anpheros

Anpheros vytvára FHIR zdroje Condition na Anpheros Platform iba na základe zápisu z kliniky cez API, z kódovaného dokumentu s uvedeným pôvodom, alebo z diagnózy, ktorú pacient sám uviedol. Každý Condition je zobrazený so svojím stavom a zdrojom a aplikácia Anpheros sama nikdy nediagnostikuje ani nepotvrdzuje Condition.

Lekári vidia rovnaký Condition s jeho kódmi, čo umožňuje čitateľnosť záznamu akýmkoľvek FHIR systémom.

Súvisiace stránky

Zdroje

Časté otázky

Mám použiť SNOMED CT alebo ICD-10 v Condition.code?

Oboje, keď máte oboje. SNOMED CT nesie klinický význam pre starostlivosť; ICD-10 (alebo jeho národná varianta) nesie klasifikáciu pre reportovanie a fakturáciu. Uveďte každý ako Coding v rovnakom CodeableConcept; profily hovoria, ktorý je povinný.

Ako zaznamenám, že diagnóza bola nesprávna?

Nastavte verificationStatus na refuted, ak bol stav vylúčený po zvážení, alebo entered-in-error, ak bol zaznamenaný omylom. Neodstraňujte zdroj; história je súčasťou záznamu.

Kam ide príznak, Condition alebo Observation?

Ako Observation, kým je hláseným dátovým bodom (skóre bolesti, trvanie, spúšťač). Ako Condition iba vtedy, keď ho lekár alebo pacient potvrdí ako problém, ktorý treba riešiť, s príslušným verificationStatus.

Má Condition dátum, kedy bola diagnostikovaná?

onset[x] je, kedy stav začal, čo môže byť približné; recordedDate je, kedy bol zaznamenaný. Neexistuje samostatný dátum diagnózy; mnohé návody používajú recordedDate alebo odkaz na Encounter na tento účel.

Anpheros Platform

Vyskúšajte zadarmo v sandboxe

Prvé volanie FHIR za 5 minút. API podľa štandardu HL7 FHIR R4 s integrovaným súhlasom pacienta: vyskúšajte si ho v sandboxe a potom pripojte svoju vlastnú aplikáciu alebo klinický systém.

Vytvoriť sandbox zadarmo Prečítať návody pre vývojárov →

Zadarmo · 30 syntetických pacientov · bez karty

Tento návod slúži na informačné účely a nenahrádza lekársku radu. Pri rozhodovaní o svojom zdraví sa poraďte so svojím lekárom. V núdzi volajte miestne tiesňové číslo (v Európe 112).

Napísal

Tím Anpheros

Anpheros vyvíja zdravotný záznam, ktorý pacient ovláda a môže zdieľať s akoukoľvek klinikou, na platforme HL7 FHIR R4, so sídlom v EÚ. Tieto návody vám pomôžu pochopiť a usporiadať si svoje zdravie; nenahrádzajú vášho lekára.

O Anpherose →