FHIR Condition erőforrás ismertetése, példával

Rövid válasz: A Condition a FHIR erőforrás egy diagnózisra, egészségügyi problémára vagy tünetre, amely aggodalomra adott okot: ennek a betegnek 2-es típusú cukorbetegsége van, aktív, megerősített, 2019 óta. Két állapotmezejének köszönhetően hasznos. A clinicalStatus azt jelzi, hogy a probléma hol tart a lefolyásában (aktív, kiújulás, relapszus, inaktív, remisszió, rendeződött); a verificationStatus azt jelzi, hogy mennyire biztosak benne (nem megerősített, ideiglenes, differenciáldiagnózis, megerősített, cáfolt, hibásan bevitt). A category elválasztja a hosszú távú problémalistás tételeket az egy látogatásra feljegyzett látogatási diagnózisoktól. A kód általában SNOMED CT, gyakran egy ICD-10 kód is mellette a jelentéshez.

Érvényes FHIR R4 példa

Egy érvényes FHIR R4 Condition erőforrásnak szüksége van egy alanyra (subject reference) és, hacsak nem hibásan lett megadva (entered-in-error), egy klinikai állapotra (clinicalStatus). A gyakorlatban tartalmazza még a megerősítési állapotot (verificationStatus), egy kategóriát (problem-list-item vagy encounter-diagnosis), egy kódolt diagnózist és egy kezdő időpontot (onset). Az alábbi példa megerősített, aktív 2-es típusú cukorbetegséget rögzít, SNOMED CT és ICD-10 kódokkal egymás mellett.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

A lényeges elemek

A legfontosabb Condition elemek a következők: clinicalStatus (a betegség aktuális állapota), verificationStatus (a diagnózis megbízhatósága), category (probléma-listás tétel vagy látogatási diagnózis), code (általában SNOMED CT, gyakran ICD-10 kódokkal kiegészítve), onset és abatement (kezdete és vége), recordedDate (rögzítés dátuma), valamint recorder és asserter (ki adta meg a Condition-t és ki állítja azt).

A clinicalStatus akkor kötelező, ha a probléma nem hibásan bevitt, és az értékei a betegség lefolyását követik. A resolved a már véget ért problémákra vonatkozik (gyógyult törés); a remission azokra, amelyek visszatérhetnek; az inactive pedig egy már nem kezelt problémára. Ennek megváltoztatása teszi lehetővé, hogy a problémalista valósághű maradjon a történet törlése nélkül.
A verificationStatus a bizonyosságot rögzíti. Az provisional és a differential a kivizsgálás során felmerülő munkadiagnózisok; a confirmed a már megállapított diagnózis; a refuted pedig, ha kizárták, ami megőrzi a felmerült dolgok nyilvántartását. Egy tünet szintű bejegyzés gyakran unconfirmed.
A category: problem-list-item a háziorvos által vezetett állandó listára; encounter-diagnosis pedig arra, hogy miről szólt ez a látogatás. Ugyanaz a betegség mindkettőként megjelenhet, különböző látogatásokhoz kapcsolódva.
A code egy CodeableConcept, így klinikai jelentést hordozó SNOMED CT fogalmat és statisztikai célokra szolgáló ICD-10 kódot is tartalmazhat egymás mellett. Lásd: CodeableConcept és Coding és SNOMED CT vs ICD-10.
A bodySite, severity és stage (értékelési hivatkozásokkal) minősítik a problémát; az evidence pedig az azt alátámasztó megfigyelésekre vagy jelentésekre mutat.
Az onset[x] és az abatement[x] lehet dátum-idő, életkor, időszak, tartomány vagy szöveg ("gyermekkor"), mivel a betegek ritkán tudnak pontos dátumokat. A recordedDate az, amikor bekerült a rekordba, ami évekkel később is lehet.
A recorder vitte be; az asserter pedig az, aki állítja, ami maga a beteg is lehet.

Condition vs Observation

A FHIR-ben az Observation egyetlen mért vagy jelentett adatpont, például egy vérnyomásérték vagy egy rögzített fejfájás. Ezzel szemben a Condition egy idővel kezelt, fennálló klinikai értelmezés, mint például a magas vérnyomás vagy a migrén. Az Observations bizonyítékokat szolgáltatnak; a Condition egy állítás a páciensről, amelyet egy orvos vagy a páciens maga teszi.

A vérnyomásmérés egy Observation. A magas vérnyomás egy Condition. A beteg által rögzített tünet ("fejfájás, 6/10, kedd óta") egy Observation; egy orvos megítélése, hogy a fejfájás migrén, egy Condition. Irányelv: Az Observations adatok; a Conditions a klinikai értelmezés, amely fennmarad és kezelve van. Az Anpheros a tüneteket megfigyelésekként rögzíti, és csak akkor hoz létre Condition-t egy orvos által megállapított diagnózis vagy egy személy által elmondott probléma esetén; az alkalmazás nem von le következtetéseket tünetekből. Lásd: Tünetek mint megfigyelések és Feltételek mint rekordok.

Látogatási diagnózisok és a problémalista

A FHIR-ben a látogatási diagnózis (encounter diagnosis) egy Condition, amely az Encounter.diagnosis mezőből van hivatkozva egy adott látogatásra, és olyan használati típusa van, mint például belépési vagy kilépési diagnózis, valamint egy rangja. A problémalista (problem list) pedig a Condition-ök állandó készlete, amelyek kategóriája problem-list-item és aktív clinicalStatus-szal rendelkeznek. Ugyanaz a betegség mindkét szerepben megjelenhet, különböző látogatásokhoz kapcsolódva.

Az Encounter a diagnózisaira az Encounter.diagnosis keresztül mutat, mindegyiknek van egy use (felvételi diagnózis, elbocsátási diagnózis, fő panasz, társbetegség, számlázás) és egy rank. A problémalista a problem-list-item kategóriájú és aktív vagy hasonló clinicalStatus-ú Condition-ök halmaza. A kettő összeegyeztetése (az elbocsátási diagnózis új problémává vált-e?) klinikai munka, amelyet a FHIR rögzít, de nem automatizál. Lásd: FHIR Encounter magyarázata.

Mit ne tegyünk bele egy Condition-be

Egy FHIR Condition-nek csak olyan diagnózist, problémát vagy tünetet kell tartalmaznia, amelyet valaki a páciensről állít. A családi kórtörténet a FamilyMemberHistory-ba, az allergiák az AllergyIntolerance-be, a kockázatok és pontszámok az Observation vagy RiskAssessment-be, a befejezett eljárások pedig a Procedure-be tartoznak. Bármi, amit szoftver következtetett le orvos vagy a páciens állítása nélkül, egyáltalán nem való Condition-be.

Családi anamnézis (ez a FamilyMemberHistory-ba való).
Allergiák (az AllergyIntolerance-nak saját kritikus és reakció modellje van).
Kockázatok és pontszámok (Observation vagy RiskAssessment).
Végrehajtott eljárások (Procedure).
Bármi, amit a szoftver következtetett orvos vagy a beteg állítása nélkül; a Condition egy állítás a betegről, és az asserter megmondja, kié.

Az Anpherosban

Az Anpheros csak az Anpheros Platformon hoz létre FHIR Condition erőforrásokat, klinikák API-n keresztüli írásából, egy kódolt dokumentumból, amelynek eredete visszavezethető, vagy egy olyan diagnózisból, amelyet az illető maga jelentett be, hogy kapott. Minden Condition a státuszával és forrásával együtt jelenik meg, és az alkalmazás soha nem diagnosztizál vagy erősít meg önállóan egy Condition-t.

Az orvosok ugyanazt a Condition-t látják a kódjaival együtt, ami lehetővé teszi, hogy bármely FHIR rendszer olvashatóvá tegye a rekordot.

Kapcsolódó oldalak

Források

Gyakori kérdések

Használjak SNOMED CT-t vagy ICD-10-et a Condition.code-ban?

Mindkettőt, ha mindkettő rendelkezésre áll. A SNOMED CT hordozza a klinikai jelentést az ellátáshoz; az ICD-10 (vagy annak nemzeti változata) hordozza a besorolást a jelentéshez és a számlázáshoz. Mindkettőt helyezze el egy-egy Coding-ként ugyanabban a CodeableConcept-ben; a profilok megmondják, melyik kötelező.

Hogyan rögzítsem, hogy egy diagnózis téves volt?

Állítsa a verificationStatus-t refuted-re, ha a problémát megfontolás után kizárták, vagy entered-in-error-ra, ha hibásan rögzítették. Ne törölje az erőforrást; a történet a rekord része.

Hová kerül egy tünet, Condition-be vagy Observation-be?

Observation-ként, amíg jelentett adatpont (fájdalom pontszám, időtartam, kiváltó ok). Condition-ként csak akkor, ha egy orvos vagy a beteg problémaként állítja, amelyet kezelni kell, megfelelő verificationStatus-szal.

Van a Condition-nek dátuma, amikor diagnosztizálták?

Az onset[x] az, amikor a probléma elkezdődött, ami lehet hozzávetőleges; a recordedDate az, amikor bekerült. Nincs külön diagnózis dátum; sok útmutató a recordedDate-et vagy egy Encounter hivatkozást használ erre.

Anpheros Platform

Próbálja ki ingyen a sandboxban

Az első FHIR-hívás 5 perc alatt. Egy HL7 FHIR R4 API, amely tartalmazza a beteg beleegyezését: próbáld ki a sandboxban, majd csatlakoztasd saját alkalmazásodat vagy klinikai rendszeredet.

Ingyenes sandbox létrehozása Olvasd el a fejlesztői útmutatókat →

Ingyenes · 30 szintetikus beteg · kártya nélkül

Ez az útmutató tájékoztató jellegű, és nem helyettesíti az orvosi tanácsot. Az egészségeddel kapcsolatos döntésekhez beszélj az orvosoddal. Vészhelyzetben hívja a helyi segélyhívó számot (Európában 112).

Szerző:

Az Anpheros csapata

Az Anpheros egy olyan egészségügyi nyilvántartást épít, amelyet a beteg irányít, és megoszthat bármelyik klinikával, egy EU-ban működő HL7 FHIR R4 platformon. Ezek az útmutatók segítenek megérteni és rendszerezni az egészségügyi adataidat; nem helyettesítik az orvosodat.

Tudj meg többet az Anpherosról →