CDA ve C-CDA Açıklaması: HL7 Klinik Belgeleri

Kısa cevap: Clinical Document Architecture (CDA), HL7'nin taburcu özetleri, sevk mektupları, konsültasyon notları, hasta özetleri gibi klinik belgeler için standardıdır. Bir CDA belgesi, bir başlık (kim, ne zaman, kim hakkında) ve insan tarafından okunabilir anlatı ile isteğe bağlı olarak makine tarafından okunabilir kodlanmış girdiler içeren bölümlerden oluşan bir XML dosyasıdır. C-CDA (Consolidated CDA), en yaygın belge türleri için şablonları sabitleyen ABD uygulama kılavuzudur; CCD (Continuity of Care Document) en bilinen üyesidir. CDA Sürüm 2, 2005 yılına aittir ve hala birçok ulusal ve sınır ötesi programda zorunludur.

Bir belge nasıl görünür

Bir CDA belgesi, bir başlık (LOINC kodu olarak belge türü, şablon kimliği OID'leri, bir kimlik, geçerlilik süresi, gizlilik kodu, hasta, yazar ve yönetici) ve her biri LOINC kodu, zorunlu okunabilir metin öğesi ve yazılımın okuması için isteğe bağlı kodlanmış girişler içeren bölümlerden oluşan bir XML dosyasıdır.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.22.1.2" extension="2015-08-01"/>
  <id root="2.16.840.1.113883.19.5" extension="DOC-2026-0314"/>
  <code code="34133-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Summarization of Episode Note"/>
  <effectiveTime value="20260314101500+0100"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <recordTarget><patientRole>…</patientRole></recordTarget>
  <author>…</author>
  <custodian>…</custodian>
  <component><structuredBody>
    <component><section>
      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.22.2.6.1" extension="2015-08-01"/>
      <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Allergies and adverse reactions"/>
      <title>Allergies</title>
      <text><table><tr><td>Penicillin</td><td>Rash</td></tr></table></text>
      <entry>…coded Allergy Concern Act…</entry>
    </section></component>
  </structuredBody></component>
</ClinicalDocument>

Dikkat edilmesi gereken üç şey var. Belge türü ve her bölüm LOINC kodu (34133-9, 48765-2) ile tanımlanır. Şablonlar URL'ler yerine OID'ler (2.16.840.1…) ile tanımlanır. <text> öğesi zorunludur ve bir klinisyenin gördüğü şeydir; <entry> isteğe bağlıdır ve yazılımın okuduğu şeydir.

Üç seviye

CDA üç yapı seviyesi tanımlar. Seviye 1, yerleştirilmiş bir PDF gibi yapılandırılmamış bir başlığa sahip geçerli bir başlıktır. Seviye 2, kodlanmış bölümler ve anlatım içeren yapılandırılmış bir başlık ekler ancak kodlanmış girişler içermez. Seviye 3, şablonları izleyen kodlanmış girişler ekler, böylece yazılım alerjileri, ilaçları ve sorunları içe aktarabilir. Çoğu gerçek belge seviye 2 ve 3 arasındadır.

Seviye 1: geçerli bir başlık artı yapılandırılmamış bir gövde, örneğin gömülü bir PDF. Yasal olarak bir CDA belgesi; bilgisayarlar onu kaydedebilir ancak okuyamaz.
Seviye 2: kodlanmış bölümler ve anlatı ile yapılandırılmış gövde, kodlanmış girdi yok. Yazılım bir alerji bölümü olduğunu bilir; alerjileri listeleyemez.
Seviye 3: şablonları takip eden kodlanmış girdilere sahip bölümler. Yazılım, alerjileri, ilaçları ve sorunları alıcı kayda aktarabilir.

Gerçek dünyadaki CDA'nın çoğu seviye 2 ve 3 arasındadır: bazı bölümler kodlanmış, diğerleri yalnızca anlatı.

Onu hala şekillendiren altı ilke

CDA'nın arkasındaki altı ilke şunlardır: kalıcılık (bir belge yıllarca değişmeden kalır), yönetim (bir yönetici sorumludur), kimlik doğrulama potansiyeli (imzalanabilir), bağlam (başlık tüm belge için geçerlidir), bütünlük (bir bölüm belgesi dışında anlamını yitirir) ve insan tarafından okunabilirlik (anlatım özel yazılım olmadan oluşturulur). FHIR belgeleri aynı altı ilkeyi benimser.

CDA, kalıcılık (bir belge yıllarca değişmeden yaşar), kullanım sorumluluğu (bir sorumlu onu yönetir), kimlik doğrulama potansiyeli (imzalanabilir), bağlam (başlık tüm belge için geçerlidir), bütünlük (bir bölüm belgesinden anlamını yitirir) ve insan tarafından okunabilirlik (anlatı özel yazılım olmadan oluşturulmalıdır) etrafında tasarlanmıştır. FHIR belgeleri (bir document türündeki Bundle ve bir Composition) aynı ilkeleri benimser; altta yatan veri modeli farklıdır, CDA vs FHIR açıklandığı gibi.

C-CDA: ABD konsolidasyonu

C-CDA (Consolidated CDA), 2011'den itibaren birkaç örtüşen CDA kılavuzunu tek bir kılavuzda birleştiren ABD uygulama kılavuzudur. Bu kılavuzda Süreklilik Bakım Belgesi, Taburcu Özeti ve Sevk Notu gibi yaklaşık bir düzine belge şablonu ve bölüm ve giriş şablonlarının paylaşılan bir kütüphanesi bulunur. C-CDA R2.1, bakım geçişleri ve hasta özetleri için ONC sertifikası tarafından zorunlu tutulmaktadır.

2011'den önce, ABD uygulayıcıları birkaç örtüşen CDA kılavuzu kullanıyordu. Consolidated CDA, bunları bir araya getirdi, yaklaşık bir düzine belge şablonu (Continuity of Care Document, Discharge Summary, Progress Note, Referral Note, Care Plan, Operative Note, Diagnostic Imaging Report ve diğerleri) ve bir bölüm ve girdi şablonlarının paylaşılan bir kütüphanesi ile. C-CDA R2.1, ABD EHR sertifikasyonu (ONC) tarafından bakım geçişleri ve hasta özetleri için zorunludur ve API'ler için FHIR US Core ile birlikte hala öyledir.

2026'da CDA nerede yaşıyor

2026'da CDA, ABD'de sağlayıcıdan sağlayıcıya doğrudan mesajlaşma ve sağlık bilgileri değişimi yoluyla C-CDA olarak, Avrupa'nın sınır ötesi MyHealth@EU Hasta Özeti ve eReçete'sinde, Almanya'nın eArztbrief ve ePA, Avusturya'nın ELGA, İtalya'nın FSE, Hollanda ve İsviçre gibi ulusal programlarda ve taranmış veya PDF belgelerin etrafına sarılmış bir başlık olarak her yerde yaşamaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri: Sağlayıcılar arasındaki belge alışverişi, Direct mesajlaşma ve sağlık bilgisi alışverişleri için C-CDA.
Avrupa, sınır ötesi: MyHealth@EU, Hasta Özeti ve eReçeteyi CDA belgeleri (eHDSI şablonları) olarak alışveriş yapar, EHDS kapsamında FHIR tabanlı formatlar gelmektedir. AB sınırları arasında eReçete bölümüne bakın.
Ulusal programlar: Almanya'nın elektronik doktor mektubu (eArztbrief) ve ePA'nın bazı bölümleri, Avusturya'nın ELGA belgeleri, İtalya'nın FSE, Hollanda ve İsviçre, genellikle IHE XDS kayıtları aracılığıyla belgeler için CDA kullanır.
Her yerde: bir belge kaydının onları indeksleyebilmesi için bir CDA başlığına sarılmış taranmış ve PDF belgeler.

Bir alıcı aslında ne alır

Bir CDA belgesinin alıcısı her zaman okunabilir bir anlatım alır, ancak yalnızca gönderici Seviye 3 şablonlarını tutarlı bir şekilde kullandığında yazılımın içe aktarabileceği kodlanmış veriler alır. Alıcı sistemler genellikle anlatımı görüntüler ve iki farklı satıcıdan gelen Seviye 3 belgeleri aynı gerçeği nadiren aynı şekilde kodladığı için sorunları, ilaçları ve alerjileri girişlerden teker teker uzlaştırmayı teklif eder.

Bir CDA belgesi okuma için güvenilirdir ve içe aktarma için tutarsızdır. Anlatı her zaman mevcuttur; kodlanmış girdiler gönderenin seviyesine ve şablon disiplinine bağlıdır. Alıcı sistemler genellikle anlatıyı klinisyene gösterir ve girdilerdeki sorunları, ilaçları ve alerjileri yerel kayda, tek tek "uzlaştırmayı" teklif eder. Bu uzlaştırma adımı, farklı satıcılardan gelen iki Seviye 3 belgesi aynı gerçeği nadiren aynı şekilde kodladığı için mevcuttur.

Anpheros'ta, bir hastaneden gelen bir CDA belgesi, XML eklenmiş bir DocumentReference olarak saklanır ve mevcut kodlanmış içeriği, kökeni belgeye işaret eden bir provenance ile FHIR kaynaklarına (Condition, AllergyIntolerance, MedicationStatement) eşlenir. DocumentReference vs DiagnosticReport vs Binary bölümüne bakın.

İlgili sayfalar

Kaynaklar

Sık sorulan sorular

CDA, HL7 v3 ile aynı mı?

CDA, HL7 v3 Referans Bilgi Modeli üzerine kurulmuştur ve v3 veri türlerini kullanır, bu nedenle XML'i bu şekilde görünür. HL7 v3 mesajlaşmasının geri kalanı çok az benimsenme gördü; CDA, başarılı olan v3 bölümüdür.

CCD nedir?

Continuity of Care Document, hasta özeti için C-CDA belge türüdür: sorunlar, ilaçlar, alerjiler, aşılar, sonuçlar, prosedürler, hayati belirtiler, bakım planı. Uluslararası Hasta Özeti'nin ABD eşdeğeridir.

CDA, FHIR tarafından değiştiriliyor mu?

Yeni API'ler ve uygulamalar için evet; kurumlar arasındaki belge alışverişi için yavaş yavaş. ABD ve Avrupa'daki düzenlemeler hala belirli belgeler için CDA gerektiriyor ve FHIR belgeleri yerine birlikte tanıtılıyor.

Bir CDA belgesi FHIR'a dönüştürülebilir mi?

Evet, sınırlamalarla. HL7 C-CDA on FHIR uygulama kılavuzu belge türlerini ve bölümlerini eşler; kodlanmış girdiler, şablonlar eşleştiğinde FHIR kaynaklarına eşlenir. Yalnızca anlatı bölümleri, metin ve yapılandırılmış veri içermeyen Composition bölümleri haline gelir.

Anpheros Platform

Sandbox'ta ücretsiz deneyin

İlk FHIR çağrınız 5 dakikada. Hasta izniyle yerleşik HL7 FHIR R4 API: sandbox'ta deneyin, ardından kendi uygulamanızı veya klinik sisteminizi bağlayın.

Ücretsiz sandbox oluşturun Geliştirici kılavuzlarını okuyun →

Ücretsiz · 30 sentetik hasta · kart gerekmez

Bu rehber bilgilendirme amaçlıdır ve tıbbi muayenenin yerini tutmaz. Sağlığınızla ilgili kararlar için doktorunuzla konuşun. Acil bir durumda yerel acil numarasını arayın (Avrupa’da 112).

Yazan

Anpheros Ekibi

Anpheros, hasta kontrolünde olan ve herhangi bir klinik ile paylaşılabilecek, AB merkezli bir HL7 FHIR R4 platformu üzerinde tıbbi kayıtlar oluşturur. Bu rehberler, sağlığınızı anlamanıza ve düzenlemenize yardımcı olur; doktorunuzun yerini tutmaz.

Anpheros Hakkında →