Resursa FHIR Condition explicată, cu un exemplu

Răspuns scurt: Condition este resursa FHIR pentru un diagnostic, o problemă de sănătate sau un simptom care a atins un nivel de îngrijorare: acest pacient are diabet de tip 2, activ, confirmat, din 2019. Cele două câmpuri de stare ale sale sunt cele care îl fac util. clinicalStatus indică unde se află afecțiunea în evoluția sa (activă, recurență, recidivă, inactivă, remisie, rezolvată); verificationStatus indică cât de sigur este cineva (neconfirmat, provizoriu, diferențial, confirmat, infirmat, introdus-în-eroare). category separă elementele din lista de probleme de lungă durată de diagnosticele de întâlnire înregistrate pentru o vizită. Codul este de obicei SNOMED CT, adesea cu un cod ICD-10 alături pentru raportare.

Un exemplu valid FHIR R4

O resursă FHIR R4 Condition validă necesită o referință către subiect și, dacă nu este marcată ca entered-in-error, un clinicalStatus; în practică, include și verificationStatus, o categorie (problem-list-item sau encounter-diagnosis), un diagnostic codificat și un onset. Exemplul de mai jos înregistrează diabet de tip 2 confirmat, activ, cu un cod SNOMED CT și un cod ICD-10 alături.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

Elementele care contează

Elementele Condition care contează cel mai mult sunt clinicalStatus (stadiul afecțiunii în evoluția sa), verificationStatus (cât de sigur este diagnosticul), category (element din lista de probleme sau diagnostic de întâlnire), code (de obicei SNOMED CT, adesea cu ICD-10 alături), onset și abatement, recordedDate, și recorder și asserter, care indică cine a introdus afecțiunea și cine o revendică.

clinicalStatus este obligatoriu ori de câte ori afecțiunea nu este introdusă-în-eroare, iar valorile sale urmează evoluția unei boli. resolved este pentru afecțiunile care s-au încheiat (o fractură care s-a vindecat); remission pentru cele care pot reveni; inactive pentru o problemă care nu mai este gestionată. Modificarea sa este modul în care o listă de probleme rămâne fidelă fără a șterge istoricul.
verificationStatus înregistrează certitudinea. provisional și differential sunt diagnostice de lucru în timpul unei investigații; confirmed odată stabilite; refuted când sunt excluse, ceea ce păstrează înregistrarea a ceea ce a fost luat în considerare. O intrare la nivel de simptom este adesea unconfirmed.
category: problem-list-item pentru lista permanentă pe care o menține un medic generalist; encounter-diagnosis pentru ceea ce a fost subiectul acestei vizite. Aceeași boală poate apărea ca ambele, legată de întâlniri diferite.
code este un CodeableConcept, deci poate purta un concept SNOMED CT pentru semnificație clinică și un cod ICD-10 pentru statistici unul lângă altul. Vezi CodeableConcept și Coding și SNOMED CT vs ICD-10.
bodySite, severity și stage (cu referințe la evaluare) califică afecțiunea; evidence indică Observațiile sau rapoartele care o susțin.
onset[x] și abatement[x] pot fi o dată-timp, o vârstă, o perioadă, un interval sau un șir de caractere ("copilărie"), deoarece pacienții rareori cunosc date exacte. recordedDate este momentul în care a intrat în înregistrare, ceea ce poate fi ani mai târziu.
recorder a introdus-o; asserter este cine o revendică, care poate fi chiar pacientul.

Condition vs Observation

În FHIR, o Observation este un singur punct de date măsurat sau raportat, cum ar fi o valoare a tensiunii arteriale sau o durere de cap înregistrată, în timp ce o Condition este interpretarea clinică persistentă care este gestionată în timp, cum ar fi hipertensiunea arterială sau migrena. Observațiile furnizează dovezi; o Condition este o afirmație despre pacient, susținută de un clinician sau de pacient.

O citire a tensiunii arteriale este o Observație. Hipertensiunea este o Afecțiune. Un simptom pe care pacientul îl înregistrează ("durere de cap, 6/10, de marți") este o Observație; judecata unui clinician că durerile de cap sunt migrenă este o Afecțiune. Regula generală: Observațiile sunt puncte de date; Afecțiunile sunt interpretarea clinică care persistă și este gestionată. Anpheros înregistrează simptomele ca Observații și creează o Afecțiune doar pentru un diagnostic pe care un clinician l-a făcut sau pe care persoana l-a raportat așa cum i s-a spus; aplicația nu derivă o Afecțiune din simptome. Vezi Simptome ca Observații și Afecțiuni ca înregistrări.

Diagnostice de întâlnire și lista de probleme

În FHIR, un encounter diagnosis este o Condition legată din Encounter.diagnosis pentru o singură vizită, cu un utilizare precum diagnosticul la internare sau la externare și un rank, în timp ce lista de probleme este setul permanent de Conditions cu categoria problem-list-item și un clinicalStatus activ. Aceeași boală poate apărea în ambele roluri, legată de întâlniri diferite.

O Encounter indică diagnosticele sale prin Encounter.diagnosis, fiecare cu un use (diagnostic de internare, diagnostic de externare, motiv principal de consult, comorbiditate, facturare) și un rank. Lista de probleme este setul de Afecțiuni cu categoria problem-list-item și un clinicalStatus de activ sau similar. Reconcilierea celor două (diagnosticul de externare a devenit o nouă problemă?) este o muncă clinică pe care FHIR o înregistrează, dar nu o automatizează. Vezi FHIR Encounter explicat.

Ce să nu se pună într-o Afecțiune

O Condition FHIR ar trebui să conțină doar un diagnostic, o problemă sau un simptom pe care cineva îl afirmă despre pacient. Istoricul familial aparține FamilyMemberHistory, alergiile la AllergyIntolerance, riscurile și scorurile la Observation sau RiskAssessment, iar procedurile finalizate la Procedure. Orice lucru inferat de software fără ca un clinician sau pacient să îl afirme nu aparține deloc unei Condition.

Istoric familial (acesta aparține FamilyMemberHistory).
Alergii (AllergyIntolerance are propriul model de criticitate și reacție).
Riscuri și scoruri (Observation sau RiskAssessment).
Proceduri care au fost efectuate (Procedure).
Orice lucru pe care software-ul l-a inferat fără ca un clinician sau pacient să îl revendice; o Afecțiune este o revendicare despre pacient, iar asserter indică al cui.

În Anpheros

Anpheros creează resurse FHIR Condition pe Anpheros Platform doar dintr-o clinică ce scrie prin API, dintr-un document codificat cu proveniență care indică înapoi către acesta, sau dintr-un diagnostic pe care persoana îl raportează că i-a fost pus. Fiecare Condition este afișată cu stadiul și sursa sa, iar aplicația nu diagnostichează și nu marchează niciodată o Condition ca fiind confirmată de la sine.

Medicii văd aceeași Condition cu codurile sale, ceea ce face ca înregistrarea să fie lizibilă de către orice sistem FHIR.

Pagini înrudite

Surse

Întrebări frecvente

Ar trebui să folosesc SNOMED CT sau ICD-10 în Condition.code?

Ambele, când le aveți pe amândouă. SNOMED CT poartă semnificația clinică pentru îngrijire; ICD-10 (sau varianta sa națională) poartă clasificarea pentru raportare și facturare. Puneți fiecare ca un Coding în același CodeableConcept; profilurile spun care este obligatoriu.

Cum înregistrez că un diagnostic a fost greșit?

Setați verificationStatus la refuted dacă afecțiunea a fost exclusă după ce a fost luată în considerare, sau entered-in-error dacă a fost înregistrată din greșeală. Nu ștergeți resursa; istoricul face parte din înregistrare.

Unde merge un simptom, Condition sau Observation?

Ca o Observație cât timp este un punct de date raportat (scor de durere, durată, declanșator). Ca o Afecțiune doar atunci când un clinician sau pacient o revendică ca o problemă de gestionat, cu verificationStatus corespunzător.

Are Condition o dată la care a fost diagnosticată?

onset[x] este momentul în care a început afecțiunea, care poate fi aproximativ; recordedDate este momentul în care a fost introdusă. Nu există o dată separată de diagnostic; multe ghiduri folosesc recordedDate sau o referință Encounter pentru aceasta.

Anpheros Platform

Încearcă gratuit în sandbox

Primul apel FHIR în 5 minute. Un API HL7 FHIR R4 cu consimțământul pacientului integrat: încearcă-l în sandbox, apoi conectează-ți propria aplicație sau sistemul clinicii.

Creează un sandbox gratuit Citește ghidurile pentru dezvoltatori →

Gratuit · 30 de pacienți sintetici · fără card

Acest ghid este informativ și nu înlocuiește consultul medical. Pentru decizii despre sănătatea ta, vorbește cu medicul tău. În caz de urgență, sună la numărul de urgență local (112 în Europa).

Scris de

Echipa Anpheros

Anpheros construiește un dosar medical pe care pacientul îl controlează și îl poate da oricărei clinici, pe o platformă HL7 FHIR R4, cu sediul în UE. Ghidurile te ajută să-ți înțelegi și să-ți organizezi sănătatea; nu înlocuiesc medicul.

Despre Anpheros →