شرح مورد FHIR للحالة (Condition)، مع مثال

Q: كيف أسجل أن التشخيص كان خاطئًا؟

اضبط verificationStatus على refuted إذا تم استبعاد الحالة بعد النظر فيها، أو entered-in-error إذا تم تسجيلها عن طريق الخطأ. لا تحذف المورد؛ التاريخ جزء من السجل.

إجابة مختصرة: Condition هو مورد FHIR للتشخيص أو مشكلة صحية أو عرض وصل إلى مستوى القلق: هذا المريض لديه داء السكري من النوع 2، نشط، مؤكد، منذ عام 2019. حقلا حالته هما ما يجعله مفيدًا. clinicalStatus يوضح مكان الحالة في مسارها (نشط، تكرار، انتكاس، غير نشط، هدوء، تم حله)؛ verificationStatus يوضح مدى التأكد (غير مؤكد، مؤقت، تفريقي، مؤكد، مرفوض، تم إدخاله عن طريق الخطأ). category يفصل بين عناصر قائمة المشاكل طويلة الأمد وتشخيصات اللقاء المسجلة لزيارة واحدة. الرمز عادة ما يكون SNOMED CT، وغالبًا ما يكون بجانبه رمز ICD-10 للإبلاغ.

مثال صالح لـ FHIR R4

تحتاج موارد الحالة (Condition) الصالحة في FHIR R4 إلى مرجع للموضوع (subject)، وما لم يتم إدخالها عن طريق الخطأ (entered-in-error)، فإنها تحتاج إلى حالة سريرية (clinicalStatus). عمليًا، تحمل أيضًا حالة التحقق (verificationStatus)، وفئة (category) (عنصر قائمة مشاكل أو تشخيص لقاء)، وتشخيص مرمّز (coded diagnosis)، وبداية (onset). يسجل المثال أدناه النوع الثاني من السكري المؤكد والنشط مع رمز SNOMED CT ورمز ICD-10 جنبًا إلى جنب.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

العناصر المهمة

عناصر الحالة (Condition) الأكثر أهمية هي الحالة السريرية (clinicalStatus) (حيث تكون الحالة في مسارها)، وحالة التحقق (verificationStatus) (مدى التأكد من التشخيص)، والفئة (category) (عنصر قائمة مشاكل أو تشخيص لقاء)، والرمز (code) (عادةً SNOMED CT، وغالبًا مع ICD-10 بجانبه)، والبداية (onset) والنهاية (abatement)، وتاريخ التسجيل (recordedDate)، والمسجل (recorder) والمؤكد (asserter)، والتي توضح من أدخل الحالة ومن يدعيها.

clinicalStatus مطلوب كلما لم يتم إدخال الحالة عن طريق الخطأ، وتتبع قيمها مسار المرض. resolved للحالات التي انتهت (كسر تم شفاؤه)؛ remission للحالات التي قد تعود؛ inactive لمشكلة لم تعد تُدار. تغييرها هو كيف تظل قائمة المشاكل صادقة دون حذف التاريخ.
verificationStatus يسجل اليقين. provisional و differential هي تشخيصات عمل أثناء الفحص؛ confirmed بمجرد تأسيسها؛ refuted عند استبعادها، مما يحافظ على سجل ما تم النظر فيه. غالبًا ما يكون إدخال مستوى الأعراض unconfirmed.
category: problem-list-item لقائمة الوقوف التي يحتفظ بها طبيب عام؛ encounter-diagnosis لما كانت هذه الزيارة تدور حوله. قد يظهر نفس المرض كلاهما، مرتبطًا بلقاءات مختلفة.
code هو CodeableConcept، لذلك يمكنه حمل مفهوم SNOMED CT للمعنى السريري ورمز ICD-10 للإحصاءات جنبًا إلى جنب. انظر CodeableConcept و Coding و SNOMED CT مقابل ICD-10.
bodySite و severity و stage (مع مراجع التقييم) تؤهل الحالة؛ evidence تشير إلى الملاحظات أو التقارير التي تدعمها.
onset[x] و abatement[x] يمكن أن تكون تاريخًا ووقتًا، أو عمرًا، أو فترة، أو نطاقًا، أو سلسلة نصية ("طفولة")، لأن المرضى نادرًا ما يعرفون التواريخ الدقيقة. recordedDate هو متى تم إدخالها في السجل، والذي قد يكون بعد سنوات.
recorder أدخلها؛ asserter هو من يدعيها، والتي يمكن أن تكون المريض نفسه.

الحالة مقابل الملاحظة

في FHIR، الملاحظة (Observation) هي نقطة بيانات واحدة تم قياسها أو الإبلاغ عنها، مثل قراءة ضغط الدم أو صداع مسجل، بينما الحالة (Condition) هي التفسير السريري المستمر الذي تتم إدارته بمرور الوقت، مثل ارتفاع ضغط الدم أو الصداع النصفي. توفر الملاحظات الأدلة؛ الحالة هي ادعاء حول المريض يؤكده طبيب أو المريض.

قراءة ضغط الدم هي ملاحظة. ارتفاع ضغط الدم هو حالة. عرض يسجله المريض ("صداع، 6/10، منذ الثلاثاء") هو ملاحظة؛ حكم الطبيب بأن الصداع هو صداع نصفي هو حالة. قاعدة عامة: الملاحظات هي نقاط بيانات؛ الحالات هي التفسير السريري الذي يستمر ويُدار. تسجل Anpheros الأعراض كملاحظات ولا تنشئ حالة إلا للتشخيص الذي وضعه طبيب أو أبلغ عنه الشخص كما قيل له؛ التطبيق لا يشتق حالة من الأعراض. انظر الأعراض كملاحظات و الحالات كسجلات.

تشخيصات اللقاء وقائمة المشاكل

في FHIR، تشخيص اللقاء (encounter diagnosis) هو حالة (Condition) مرتبطة من Encounter.diagnosis لزيارة واحدة، مع استخدام مثل تشخيص الدخول أو الخروج وترتيب (rank)، بينما قائمة المشاكل (problem list) هي المجموعة الدائمة للحالات (Conditions) ذات الفئة problem-list-item والحالة السريرية النشطة (active clinicalStatus). يمكن أن يظهر نفس المرض في كلا الدورين، مرتبطًا بلقاءات مختلفة.

يشير Encounter إلى تشخيصاته من خلال Encounter.diagnosis، كل منها يحتوي على use (تشخيص الدخول، تشخيص الخروج، الشكوى الرئيسية، المرض المصاحب، الفوترة) و rank. قائمة المشاكل هي مجموعة الحالات ذات الفئة problem-list-item وحالة clinicalStatus نشطة أو ما شابه. المصالحة بين الاثنين (هل أصبح تشخيص الخروج مشكلة جديدة؟) هو عمل سريري يسجله FHIR ولكنه لا يؤتمته. انظر شرح FHIR Encounter.

ما لا يجب وضعه في حالة

يجب أن تحتوي حالة FHIR (Condition) فقط على تشخيص أو مشكلة أو عرض يؤكده شخص ما حول المريض. التاريخ العائلي ينتمي إلى FamilyMemberHistory، والحساسية إلى AllergyIntolerance، والمخاطر والنتائج إلى Observation أو RiskAssessment، والإجراءات المكتملة إلى Procedure. أي شيء تستنتجه البرامج دون تأكيد من طبيب أو المريض لا ينتمي إلى الحالة (Condition) على الإطلاق.

التاريخ العائلي (ينتمي إلى FamilyMemberHistory).
الحساسية (AllergyIntolerance لديها نموذج خاص بها للأهمية والتفاعل).
المخاطر والدرجات (Observation أو RiskAssessment).
الإجراءات التي تم إجراؤها (Procedure).
أي شيء استنتجه البرنامج دون تأكيد من طبيب أو المريض؛ الحالة هي ادعاء حول المريض، و asserter يحدد لمن.

في Anpheros

ينشئ Anpheros موارد الحالة (Condition) في FHIR على منصة Anpheros فقط من كتابة عيادة عبر واجهة برمجة التطبيقات (API)، أو من مستند مرمّز مع مصدر يشير إليه، أو من تشخيص يبلغ الشخص أنه تلقاه. يتم عرض كل حالة (Condition) مع حالتها ومصدرها، والتطبيق لا يقوم أبدًا بتشخيص أو تمييز حالة (Condition) مؤكدة من تلقاء نفسه.

يرى الأطباء نفس الحالة (Condition) مع رموزها، وهذا ما يجعل السجل قابلاً للقراءة بواسطة أي نظام FHIR.

صفحات ذات صلة

مصادر

الأسئلة الشائعة

هل يجب علي استخدام SNOMED CT أو ICD-10 في Condition.code؟

كلاهما، عندما يكون لديك كلاهما. SNOMED CT يحمل المعنى السريري للرعاية؛ ICD-10 (أو متغيره الوطني) يحمل التصنيف للإبلاغ والفوترة. ضع كل منهما كـ Coding في نفس CodeableConcept؛ تحدد الملفات الشخصية أي منهما مطلوب.

كيف أسجل أن التشخيص كان خاطئًا؟

اضبط verificationStatus على refuted إذا تم استبعاد الحالة بعد النظر فيها، أو entered-in-error إذا تم تسجيلها عن طريق الخطأ. لا تحذف المورد؛ التاريخ جزء من السجل.

أين يذهب العرض، الحالة أم الملاحظة؟

كملاحظة أثناء كونه نقطة بيانات مبلغ عنها (درجة الألم، المدة، المحفز). كحالة فقط عندما يؤكدها طبيب أو المريض كمشكلة يجب إدارتها، مع verificationStatus المناسب.

هل للحالة تاريخ تشخيص؟

onset[x] هو متى بدأت الحالة، والتي قد تكون تقريبية؛ recordedDate هو متى تم إدخالها. لا يوجد تاريخ تشخيص منفصل؛ تستخدم العديد من الأدلة recordedDate أو مرجع Encounter لذلك.

Anpheros Platform

جرّبه مجانًا في بيئة الاختبار

أول طلب FHIR خلال 5 دقائق. واجهة برمجة تطبيقات HL7 FHIR R4 مع موافقة المريض مدمجة: جربها في بيئة الاختبار، ثم اربط تطبيقك الخاص أو نظام عيادتك.

أنشئ بيئة اختبار مجانية اقرأ أدلة المطورين →

مجاني · 30 مريضًا اصطناعيًا · دون بطاقة

هذا الدليل هو للمعلومات فقط ولا يغني عن الاستشارة الطبية. لاتخاذ قرارات بشأن صحتك، تحدث مع طبيبك. في حالة الطوارئ، اتصل برقم الطوارئ المحلي (112 في أوروبا).

بقلم

فريق Anpheros

تبني Anpheros سجلًا طبيًا يتحكم فيه المريض ويمكن مشاركته مع أي عيادة، على منصة HL7 FHIR R4، مقرها في الاتحاد الأوروبي. تساعدك هذه الأدلة على فهم وتنظيم صحتك؛ ولا تغني عن استشارة طبيبك.

عن Anpheros →