Σύντομη απάντηση: Η Condition (Κατάσταση) είναι ο πόρος FHIR για μια διάγνωση, ένα πρόβλημα υγείας ή ένα σύμπτωμα που έχει φτάσει σε επίπεδο ανησυχίας: αυτός ο ασθενής έχει διαβήτη τύπου 2, ενεργό, επιβεβαιωμένο, από το 2019. Τα δύο πεδία κατάστασής του είναι αυτά που την καθιστούν χρήσιμη. Το clinicalStatus (κλινική κατάσταση) λέει πού βρίσκεται η κατάσταση στην πορεία της (ενεργή, υποτροπή, έξαρση, ανενεργή, ύφεση, επιλυμένη). Το verificationStatus (κατάσταση επαλήθευσης) λέει πόσο σίγουρος είναι κάποιος (μη επιβεβαιωμένη, προσωρινή, διαφορική, επιβεβαιωμένη, διαψευσμένη, καταχωρημένη σε σφάλμα). Η category (κατηγορία) διαχωρίζει τα μακροχρόνια στοιχεία λίστας προβλημάτων από τις διαγνώσεις επεισοδίου που καταγράφονται για μία επίσκεψη. Ο κωδικός είναι συνήθως SNOMED CT, συχνά με έναν κωδικό ICD-10 δίπλα του για αναφορές.
Ένα έγκυρο παράδειγμα FHIR R4
Ένας έγκυρος πόρος FHIR R4 Condition χρειάζεται αναφορά στο υποκείμενο (subject) και, εκτός αν έχει εισαχθεί κατά λάθος (entered-in-error), μια κλινική κατάσταση (clinicalStatus). Στην πράξη, περιλαμβάνει επίσης την κατάσταση επαλήθευσης (verificationStatus), μια κατηγορία (problem-list-item ή encounter-diagnosis), μια κωδικοποιημένη διάγνωση και την έναρξη (onset). Το παρακάτω παράδειγμα καταγράφει επιβεβαιωμένο, ενεργό διαβήτη τύπου 2 με κωδικό SNOMED CT και κωδικό ICD-10 δίπλα-δίπλα.
{
"resourceType": "Condition",
"id": "t2dm",
"clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
"verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
"category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
"severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
"code": {
"coding": [
{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
{"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
],
"text": "Type 2 diabetes"
},
"subject": {"reference": "Patient/example"},
"onsetDateTime": "2019-03",
"recordedDate": "2019-03-18",
"recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
"asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
"note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}
Τα στοιχεία που έχουν σημασία
Τα στοιχεία Condition που έχουν τη μεγαλύτερη σημασία είναι η κλινική κατάσταση (clinicalStatus - πώς εξελίσσεται η πάθηση), η κατάσταση επαλήθευσης (verificationStatus - πόσο σίγουρη είναι η διάγνωση), η κατηγορία (category - στοιχείο λίστας προβλημάτων ή διάγνωση επεισοδίου), ο κωδικός (code - συνήθως SNOMED CT, συχνά με ICD-10 δίπλα του), η έναρξη (onset) και η λήξη (abatement), η ημερομηνία καταγραφής (recordedDate) και ο καταγραφέας (recorder) και ο διατυπωτής (asserter), που λένε ποιος εισήγαγε την πάθηση και ποιος την διεκδικεί.
- Το clinicalStatus (κλινική κατάσταση) απαιτείται όποτε η κατάσταση δεν είναι καταχωρημένη σε σφάλμα, και οι τιμές του ακολουθούν την πορεία μιας νόσου. Το
resolved(επιλυμένη) είναι για καταστάσεις που έληξαν (ένα κάταγμα που επουλώθηκε). Τοremission(ύφεση) για αυτές που μπορεί να επανέλθουν. Τοinactive(ανενεργή) για ένα πρόβλημα που δεν αντιμετωπίζεται πλέον. Η αλλαγή του είναι ο τρόπος με τον οποίο μια λίστα προβλημάτων παραμένει αληθινή χωρίς να διαγράφεται το ιστορικό. - Το verificationStatus (κατάσταση επαλήθευσης) καταγράφει τη βεβαιότητα. Τα
provisional(προσωρινή) καιdifferential(διαφορική) είναι διαγνώσεις εργασίας κατά τη διάρκεια μιας διερεύνησης. Τοconfirmed(επιβεβαιωμένη) μόλις καθοριστεί. Τοrefuted(διαψευσμένη) όταν αποκλειστεί, το οποίο διατηρεί την καταγραφή του τι εξετάστηκε. Μια καταχώρηση σε επίπεδο συμπτώματος είναι συχνάunconfirmed(μη επιβεβαιωμένη). - Η category (κατηγορία):
problem-list-item(στοιχείο λίστας προβλημάτων) για τη σταθερή λίστα που διατηρεί ένας γενικός ιατρός.encounter-diagnosis(διάγνωση επεισοδίου) για αυτό που αφορούσε αυτήν την επίσκεψη. Η ίδια νόσος μπορεί να εμφανίζεται και ως τα δύο, συνδεδεμένη με διαφορετικά επεισόδια. - Ο code (κωδικός) είναι ένας CodeableConcept, οπότε μπορεί να φέρει μια έννοια SNOMED CT για κλινική σημασία και έναν κωδικό ICD-10 για στατιστικά στοιχεία δίπλα-δίπλα. Δείτε CodeableConcept και Coding και SNOMED CT vs ICD-10.
- Το bodySite (σώμα), η severity (σοβαρότητα) και η stage (στάδιο) (με αναφορές αξιολόγησης) προσδιορίζουν την κατάσταση. Η evidence (αποδεικτικά στοιχεία) δείχνει τις Παρατηρήσεις ή τις αναφορές που την υποστηρίζουν.
- Το onset[x] (έναρξη) και το abatement[x] (υποχώρηση) μπορεί να είναι ημερομηνία-ώρα, ηλικία, περίοδος, εύρος ή συμβολοσειρά ("παιδική ηλικία"), επειδή οι ασθενείς σπάνια γνωρίζουν ακριβείς ημερομηνίες. Το recordedDate (ημερομηνία καταγραφής) είναι πότε εισήλθε στην καταγραφή, κάτι που μπορεί να είναι χρόνια αργότερα.
- Ο recorder (καταγραφέας) την εισήγαγε. Ο asserter (δηλώνων) είναι αυτός που την ισχυρίζεται, ο οποίος μπορεί να είναι ο ίδιος ο ασθενής.
Condition vs Observation
Στο FHIR, μια Παρατήρηση (Observation) είναι ένα μεμονωμένο μετρημένο ή αναφερόμενο σημείο δεδομένων, όπως μια μέτρηση πίεσης αίματος ή ένας καταγεγραμμένος πονοκέφαλος, ενώ μια Πάθηση (Condition) είναι η διαρκής κλινική ερμηνεία που διαχειρίζεται με την πάροδο του χρόνου, όπως η υπέρταση ή η ημικρανία. Οι Παρατηρήσεις παρέχουν αποδεικτικά στοιχεία· μια Πάθηση είναι μια δήλωση για τον ασθενή που διατυπώνεται από έναν κλινικό γιατρό ή τον ασθενή.
Μια μέτρηση αρτηριακής πίεσης είναι μια Παρατήρηση (Observation). Η υπέρταση είναι μια Κατάσταση (Condition). Ένα σύμπτωμα που καταγράφει ο ασθενής ("πονοκέφαλος, 6/10, από Τρίτη") είναι μια Παρατήρηση. Η κρίση ενός κλινικού ιατρού ότι οι πονοκέφαλοι είναι ημικρανία είναι μια Κατάσταση. Γενικός κανόνας: οι Παρατηρήσεις είναι σημεία δεδομένων. Οι Καταστάσεις είναι η κλινική ερμηνεία που παραμένει και αντιμετωπίζεται. Το Anpheros καταγράφει συμπτώματα ως Παρατηρήσεις και δημιουργεί Κατάσταση μόνο για μια διάγνωση που έκανε ένας κλινικός ιατρός ή που ανέφερε το άτομο όπως του ειπώθηκε. Η εφαρμογή δεν παράγει ποτέ Κατάσταση από συμπτώματα. Δείτε Συμπτώματα ως Παρατηρήσεις και Καταστάσεις ως καταγραφές.
Διαγνώσεις επεισοδίου και η λίστα προβλημάτων
Στο FHIR, μια διάγνωση επεισοδίου (encounter diagnosis) είναι μια Πάθηση (Condition) που συνδέεται από το Encounter.diagnosis για μια επίσκεψη, με χρήση όπως διάγνωση εισαγωγής ή εξαγωγής και κατάταξη (rank), ενώ η λίστα προβλημάτων (problem list) είναι το σύνολο των παρόντων Παθήσεων (Conditions) με κατηγορία problem-list-item και ενεργή κλινική κατάσταση (active clinicalStatus). Η ίδια ασθένεια μπορεί να εμφανιστεί και στους δύο ρόλους, συνδεδεμένη με διαφορετικά επεισόδια.
Ένα Encounter (Επεισόδιο) δείχνει τις διαγνώσεις του μέσω του Encounter.diagnosis, καθεμία με use (διάγνωση εισαγωγής, διάγνωση εξιτηρίου, κύριο παράπονο, συννοσηρότητα, χρέωση) και rank (κατάταξη). Η λίστα προβλημάτων είναι το σύνολο των Καταστάσεων με κατηγορία problem-list-item (στοιχείο λίστας προβλημάτων) και clinicalStatus (κλινική κατάσταση) ενεργή ή παρόμοια. Η συμφιλίωση των δύο (η διάγνωση εξιτηρίου έγινε νέο πρόβλημα;) είναι κλινική εργασία που το FHIR καταγράφει αλλά δεν αυτοματοποιεί. Δείτε FHIR Encounter explained.
Τι δεν πρέπει να περιλαμβάνεται σε μια Condition
Μια Πάθηση (Condition) FHIR θα πρέπει να περιέχει μόνο μια διάγνωση, ένα πρόβλημα ή ένα σύμπτωμα που κάποιος διατυπώνει για τον ασθενή. Το οικογενειακό ιστορικό ανήκει στο FamilyMemberHistory, οι αλλεργίες στο AllergyIntolerance, οι κίνδυνοι και οι βαθμολογίες στο Observation ή στο RiskAssessment, και οι ολοκληρωμένες διαδικασίες στο Procedure. Οτιδήποτε έχει συναχθεί από λογισμικό χωρίς να το διατυπώσει ένας κλινικός γιατρός ή ο ασθενής, δεν ανήκει καθόλου σε μια Πάθηση.
- Οικογενειακό ιστορικό (αυτό ανήκει στο FamilyMemberHistory).
- Αλλεργίες (το AllergyIntolerance έχει το δικό του μοντέλο κρισιμότητας και αντίδρασης).
- Κίνδυνοι και βαθμολογίες (Observation ή RiskAssessment).
- Διαδικασίες που πραγματοποιήθηκαν (Procedure).
- Οτιδήποτε συνέλαβε το λογισμικό χωρίς να το δηλώσει ένας κλινικός ιατρός ή ο ασθενής. Μια Κατάσταση είναι ένας ισχυρισμός για τον ασθενή, και ο
asserter(δηλώνων) λέει ποιανού.
Στο Anpheros
Το Anpheros δημιουργεί πόρους FHIR Condition στην πλατφόρμα Anpheros μόνο από εγγραφή κλινικής μέσω του API, από κωδικοποιημένο έγγραφο με προέλευση που παραπέμπει σε αυτό, ή από διάγνωση που αναφέρει το ίδιο το άτομο ότι του δόθηκε. Κάθε Πάθηση εμφανίζεται με την κατάστασή της και την πηγή της, και η εφαρμογή ποτέ δεν διαγιγνώσκει ή επισημαίνει μια Πάθηση ως επιβεβαιωμένη από μόνη της.
Οι κλινικοί γιατροί βλέπουν την ίδια Πάθηση με τους κωδικούς της, κάτι που καθιστά τον φάκελο αναγνώσιμο από οποιοδήποτε σύστημα FHIR.
Σχετικές σελίδες
- FHIR Encounter explained
- CodeableConcept και Coding στο FHIR
- SNOMED CT vs ICD-10
- FHIR Observation explained
- FHIR AllergyIntolerance explained
- Παράδειγμα Condition στον ιστότοπο προγραμματιστών
Πηγές
- HL7 FHIR R4: Condition
- HL7 Terminology: condition-clinical code system
- HL7 Terminology: condition-ver-status code system
- HL7 US Core: Condition profiles
- HL7 IPS: Condition profile
Συχνές ερωτήσεις
Πρέπει να χρησιμοποιήσω SNOMED CT ή ICD-10 στο Condition.code;
Και τα δύο, όταν τα έχετε και τα δύο. Το SNOMED CT φέρει την κλινική σημασία για τη φροντίδα. Το ICD-10 (ή η εθνική του παραλλαγή) φέρει την ταξινόμηση για αναφορές και χρεώσεις. Βάλτε το καθένα ως ένα Coding στο ίδιο CodeableConcept. Τα προφίλ λένε ποιο απαιτείται.
Πώς καταγράφω ότι μια διάγνωση ήταν λάθος;
Ορίστε το verificationStatus σε refuted (διαψευσμένη) εάν η κατάσταση αποκλείστηκε αφού εξετάστηκε, ή entered-in-error (καταχωρημένη σε σφάλμα) εάν καταγράφηκε κατά λάθος. Μην διαγράφετε τον πόρο. Το ιστορικό είναι μέρος της καταγραφής.
Πού πηγαίνει ένα σύμπτωμα, Condition ή Observation;
Ως Observation (Παρατήρηση) όσο είναι ένα αναφερόμενο σημείο δεδομένων (βαθμολογία πόνου, διάρκεια, εκλυτικός παράγοντας). Ως Condition (Κατάσταση) μόνο όταν ένας κλινικός ιατρός ή ο ασθενής το δηλώνει ως πρόβλημα προς αντιμετώπιση, με το κατάλληλο verificationStatus.
Έχει η Condition ημερομηνία διάγνωσης;
Το onset[x] (έναρξη) είναι πότε ξεκίνησε η κατάσταση, κάτι που μπορεί να είναι κατά προσέγγιση. Το recordedDate (ημερομηνία καταγραφής) είναι πότε εισήχθη. Δεν υπάρχει ξεχωριστή ημερομηνία διάγνωσης. Πολλοί οδηγοί χρησιμοποιούν το recordedDate ή μια αναφορά Encounter για αυτό.
Δοκιμάστε δωρεάν στο sandbox
Η πρώτη σας κλήση FHIR σε 5 λεπτά. Ένα API HL7 FHIR R4 με τη συγκατάθεση του ασθενούς ενσωματωμένη: δοκιμάστε το στο sandbox, στη συνέχεια συνδέστε τη δική σας εφαρμογή ή σύστημα κλινικής.
Δωρεάν · 30 συνθετικοί ασθενείς · χωρίς κάρτα
Το Anpheros δημιουργεί ένα ιατρικό αρχείο που ελέγχει ο ασθενής και μπορεί να μοιραστεί με οποιαδήποτε κλινική, σε πλατφόρμα HL7 FHIR R4, με έδρα την ΕΕ. Αυτοί οι οδηγοί σάς βοηθούν να κατανοήσετε και να οργανώσετε την υγεία σας· δεν αντικαθιστούν τον γιατρό σας.
Σχετικά με το Anpheros →