Ресурс FHIR Condition: объяснение и пример

Краткий ответ: Condition — это ресурс FHIR для диагноза, проблемы со здоровьем или симптома, который достиг уровня обеспокоенности: у этого пациента сахарный диабет 2 типа, активный, подтвержденный, с 2019 года. Два его поля статуса делают его полезным. clinicalStatus указывает, на каком этапе находится состояние (активное, рецидив, обострение, неактивное, ремиссия, разрешено); verificationStatus указывает, насколько кто-то уверен (неподтвержденное, предварительное, дифференциальное, подтвержденное, опровергнутое, ошибка ввода). category разделяет долгосрочные пункты списка проблем от диагнозов встречи, зарегистрированных для одного визита. Код обычно SNOMED CT, часто с кодом ICD-10 рядом для отчетности.

Действительный пример FHIR R4

Действительный ресурс FHIR R4 Condition требует ссылки на пациента (subject) и, если он не помечен как ошибочный (entered-in-error), клинического статуса (clinicalStatus). На практике он также содержит статус верификации (verificationStatus), категорию (problem-list-item или encounter-diagnosis), кодированный диагноз и дату начала (onset). Приведенный ниже пример фиксирует подтвержденный активный диабет 2-го типа с кодами SNOMED CT и ICD-10 рядом.

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

Важные элементы

Наиболее важными элементами Condition являются: clinicalStatus (отражает течение состояния), verificationStatus (насколько точен диагноз), category (элемент списка проблем или диагноз встречи), code (обычно SNOMED CT, часто с ICD-10 рядом), onset (начало) и abatement (завершение), recordedDate (дата записи) и recorder/asserter (кто внес информацию о состоянии и кто ее подтверждает).

clinicalStatus требуется, когда состояние не является ошибкой ввода, и его значения следуют за течением болезни. resolved (разрешено) для состояний, которые закончились (исцеленный перелом); remission (ремиссия) для тех, которые могут вернуться; inactive (неактивное) для проблемы, которая больше не лечится. Изменение этого поля позволяет списку проблем оставаться правдивым без удаления истории.
verificationStatus записывает степень уверенности. provisional (предварительное) и differential (дифференциальное) — это рабочие диагнозы во время обследования; confirmed (подтвержденное) после установления; refuted (опровергнутое), когда исключено, что сохраняет запись о том, что рассматривалось. Запись на уровне симптома часто бывает unconfirmed (неподтвержденное).
category (категория): problem-list-item (пункт списка проблем) для постоянного списка, который ведет врач общей практики; encounter-diagnosis (диагноз встречи) для того, что было причиной этого визита. Одно и то же заболевание может появляться в обеих категориях, связанных с разными встречами.
code (код) — это CodeableConcept, поэтому он может содержать концепцию SNOMED CT для клинического значения и код ICD-10 для статистики бок о бок. См. CodeableConcept и Coding и SNOMED CT против ICD-10.
bodySite (местоположение тела), severity (тяжесть) и stage (стадия) (с ссылками на оценку) уточняют состояние; evidence (доказательства) указывают на Наблюдения или отчеты, которые его поддерживают.
onset[x] (начало) и abatement[x] (прекращение) могут быть датой/временем, возрастом, периодом, диапазоном или строкой ("детство"), поскольку пациенты редко знают точные даты. recordedDate (дата записи) — это когда это было внесено в запись, что может быть спустя годы.
recorder (записавший) — тот, кто внес запись; asserter (утверждающий) — тот, кто заявляет о состоянии, которым может быть сам пациент.

Condition против Observation

В FHIR, Observation — это единичная измеренная или зарегистрированная точка данных, например, измерение артериального давления или запись о головной боли. Condition — это устойчивая клиническая интерпретация, которая управляется с течением времени, например, гипертония или мигрень. Наблюдения (Observations) предоставляют доказательства; Condition — это утверждение о пациенте, сделанное клиницистом или самим пациентом.

Показание артериального давления — это Observation. Гипертония — это Condition. Симптом, который регистрирует пациент ("головная боль, 6/10, с вторника"), — это Observation; суждение клинициста о том, что головные боли являются мигренью, — это Condition. Практическое правило: Observations — это точки данных; Conditions — это клиническая интерпретация, которая сохраняется и управляется. Anpheros записывает симптомы как Observations и создает Condition только для диагноза, поставленного клиницистом, или для диагноза, о котором сообщил пациент по указанию, приложение никогда не выводит Condition из симптомов. См. Симптомы как Observations и Conditions как записи.

Диагнозы встреч и список проблем

В FHIR, диагноз встречи (encounter diagnosis) — это Condition, связанный из Encounter.diagnosis для одного визита, с указанием использования, такого как диагноз при поступлении или выписке, и рангом. Список проблем (problem list) — это постоянный набор Condition с категорией problem-list-item и активным clinicalStatus. Одно и то же заболевание может фигурировать в обеих ролях, связанных с разными встречами.

Encounter (встреча) указывает на свои диагнозы через Encounter.diagnosis, каждый с use (диагноз при поступлении, диагноз при выписке, основная жалоба, сопутствующее заболевание, выставление счета) и rank (ранг). Список проблем — это набор Conditions с категорией problem-list-item и clinicalStatus активный или аналогичный. Согласование этих двух (стал ли диагноз при выписке новой проблемой?) — это клиническая работа, которую FHIR записывает, но не автоматизирует. См. Объяснение FHIR Encounter.

Что не следует включать в Condition

FHIR Condition должен содержать только диагноз, проблему или симптом, которые кто-то утверждает относительно пациента. Семейный анамнез относится к FamilyMemberHistory, аллергии — к AllergyIntolerance, риски и оценки — к Observation или RiskAssessment, а завершенные процедуры — к Procedure. Все, что было выведено программным обеспечением без подтверждения клиницистом или пациентом, вообще не должно находиться в Condition.

Семейный анамнез (это относится к FamilyMemberHistory).
Аллергии (AllergyIntolerance имеет свою собственную модель критичности и реакции).
Риски и баллы (Observation или RiskAssessment).
Выполненные процедуры (Procedure).
Все, что было выведено программным обеспечением без подтверждения клиницистом или пациентом; Condition — это утверждение о пациенте, а asserter указывает, чье оно.

В Anpheros

Anpheros создает ресурсы FHIR Condition на платформе Anpheros только на основе записей клиники через API, из закодированного документа с указанием его происхождения, или на основе диагноза, который человек сообщает о себе. Каждый Condition отображается с его статусом и источником, и приложение никогда не ставит диагнозы и не подтверждает Condition самостоятельно.

Клиницисты видят тот же Condition с его кодами, что и делает запись читаемой любой системой FHIR.

Связанные страницы

Источники

Частые вопросы

Следует ли использовать SNOMED CT или ICD-10 в Condition.code?

Оба, когда они у вас есть. SNOMED CT несет клиническое значение для ухода; ICD-10 (или его национальный вариант) несет классификацию для отчетности и выставления счетов. Поместите каждый как Coding в один и тот же CodeableConcept; профили указывают, какой из них требуется.

Как записать, что диагноз был ошибочным?

Установите verificationStatus в refuted, если состояние было исключено после рассмотрения, или entered-in-error, если оно было записано по ошибке. Не удаляйте ресурс; история является частью записи.

Куда поместить симптом: Condition или Observation?

Как Observation, пока это сообщаемая точка данных (оценка боли, продолжительность, триггер). Как Condition только тогда, когда клиницист или пациент заявляет о нем как о проблеме, требующей решения, с соответствующим verificationStatus.

Есть ли у Condition дата постановки диагноза?

onset[x] — это когда началось состояние, что может быть приблизительно; recordedDate — это когда оно было внесено. Отдельной даты постановки диагноза нет; многие руководства используют recordedDate или ссылку на Encounter для этого.

Anpheros Platform

Попробуйте бесплатно в песочнице

Первый запрос FHIR за 5 минут. API HL7 FHIR R4 с встроенным согласием пациента: попробуйте в песочнице, затем подключите свое приложение или систему клиники.

Создать бесплатную песочницу Читать руководства для разработчиков →

Бесплатно · 30 синтетических пациентов · без карты

Это руководство носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Решения о своём здоровье принимайте вместе с врачом. В экстренной ситуации звоните по местному номеру экстренной помощи (112 в Европе).

Автор

Команда Anpheros

Anpheros создает медицинскую карту, которую пациент контролирует и может делиться с любой клиникой, на платформе HL7 FHIR R4, базирующейся в ЕС. Эти руководства помогут вам понять и организовать свое здоровье; они не заменяют вашего врача.

О Anpheros →