FHIR Condition 详解：临床状态、验证状态、类别和编码，附带示例

简短回答： Condition 是 FHIR 中的一个资源，用于表示已引起关注的诊断、健康问题或症状：这位患者患有 2 型糖尿病，活动期，已确诊，自 2019 年起。它的两个状态字段使其非常有用。clinicalStatus 说明了病情的进展阶段（活动期、复发、缓解、不活动、痊愈）；verificationStatus 说明了确信程度（未确诊、初步、鉴别诊断、已确诊、已排除、录入错误）。category 用于区分长期存在的问题列表项和仅为一次就诊记录的就诊诊断。代码通常是 SNOMED CT，通常旁边会附带一个 ICD-10 代码用于报告。

有效的 FHIR R4 示例

一个有效的 FHIR R4 Condition 资源需要一个 subject 引用，并且，除非它被标记为 entered-in-error，否则需要一个 clinicalStatus；在实际应用中，它还会包含 verificationStatus、一个 category（problem-list-item 或 encounter-diagnosis)、一个编码的诊断以及一个 onset。下面的示例记录了已确认的、活跃的 2 型糖尿病，并并列了 SNOMED CT 代码和 ICD-10 代码。

{
  "resourceType": "Condition",
  "id": "t2dm",
  "clinicalStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-clinical", "code": "active"}]},
  "verificationStatus": {"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-ver-status", "code": "confirmed"}]},
  "category": [{"coding": [{"system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/condition-category", "code": "problem-list-item"}]}],
  "severity": {"coding": [{"system": "http://snomed.info/sct", "code": "6736007", "display": "Moderate"}]},
  "code": {
    "coding": [
      {"system": "http://snomed.info/sct", "code": "44054006", "display": "Type 2 diabetes mellitus"},
      {"system": "http://hl7.org/fhir/sid/icd-10", "code": "E11", "display": "Type 2 diabetes mellitus"}
    ],
    "text": "Type 2 diabetes"
  },
  "subject": {"reference": "Patient/example"},
  "onsetDateTime": "2019-03",
  "recordedDate": "2019-03-18",
  "recorder": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "asserter": {"reference": "Practitioner/gp-42"},
  "note": [{"text": "Diet-controlled at diagnosis; metformin started 2021."}]
}

重要元素

最重要的 Condition 元素是 clinicalStatus（条件在其病程中的状态)、verificationStatus（诊断的确定性)、category（问题列表项或就诊诊断)、code（通常是 SNOMED CT，常附带 ICD-10 代码)、onset 和 abatement、recordedDate，以及 recorder 和 asserter，它们说明了谁录入了该条件以及谁声称该条件。

• clinicalStatus 在条件不为录入错误时是必需的，其值遵循疾病的进展。resolved 用于已结束的病症（如愈合的骨折）；remission 用于可能复发的病症；inactive 用于不再管理的健康问题。更改它是在不删除历史记录的情况下保持问题列表真实性的方式。
• verificationStatus 记录确信程度。provisional 和 differential 是在诊疗过程中的工作诊断；confirmed 表示已确立；refuted 表示已排除，这保留了已考虑事项的记录。症状级别的条目通常是 unconfirmed。
• category：problem-list-item 用于全科医生维护的长期问题列表；encounter-diagnosis 用于本次就诊的诊断。同一种疾病可能同时以这两种形式出现，但关联到不同的就诊。
• code 是一个 CodeableConcept，因此它可以同时包含临床意义的 SNOMED CT 概念和用于统计的 ICD-10 代码。请参阅 CodeableConcept 和 Coding 和 SNOMED CT vs ICD-10。
• bodySite、severity 和 stage（带有评估引用）用于限定病情；evidence 指向支持它的 Observations 或报告。
• onset[x] 和 abatement[x] 可以是日期时间、年龄、时期、范围或字符串（“童年”），因为患者很少知道确切日期。recordedDate 是记录录入的日期，可能是在几年后。
• recorder 是录入者；asserter 是声称者，可以是患者本人。

Condition 与 Observation

在 FHIR 中，Observation 是一个单独测量或报告的数据点，例如血压读数或记录的头痛，而 Condition 是随时间管理的持续性临床解释，例如高血压或偏头痛。Observations 提供证据；Condition 是由临床医生或患者声称的关于患者的诊断。

血压读数是一个 Observation。高血压是一个 Condition。患者记录的症状（“头痛，6/10，周二开始”）是一个 Observation；医生判断头痛是偏头痛则是一个 Condition。经验法则：Observations 是数据点；Conditions 是持续存在并得到管理的临床解释。Anpheros 将症状记录为 Observations，并且仅为医生做出诊断或患者告知的诊断创建 Condition；该应用程序不会自行从症状推断出 Condition。请参阅 症状作为 Observations 和 病症作为记录。

就诊诊断和问题列表

在 FHIR 中，就诊诊断（encounter diagnosis)是与 Encounter.diagnosis 链接的、针对一次就诊的 Condition，具有 admission 或 discharge diagnosis 等用途和排名；而问题列表（problem list)是具有 category problem-list-item 和 active clinicalStatus 的固定 Condition 集合。同一种疾病可以同时出现在这两种角色中，并链接到不同的就诊。

Encounter 通过 Encounter.diagnosis 指向其诊断，每个诊断都有一个 use（入院诊断、出院诊断、主诉、合并症、计费）和一个 rank。问题列表是类别为 problem-list-item 且 clinicalStatus 为活动期或类似状态的 Conditions 集合。协调两者（出院诊断是否成为新问题？）是 FHIR 记录但不能自动化的临床工作。请参阅 FHIR Encounter 详解。

不应放入 Condition 的内容

FHIR Condition 应该只包含关于患者的诊断、问题或症状。家族史应放在 FamilyMemberHistory 中，过敏症应放在 AllergyIntolerance 中，风险和评分应放在 Observation 或 RiskAssessment 中，已完成的手术应放在 Procedure 中。任何软件在没有临床医生或患者声称的情况下推断出的内容都不应放在 Condition 中。

• 家族史（应放入 FamilyMemberHistory）。
• 过敏（AllergyIntolerance 有其自身的危急程度和反应模型）。
• 风险和评分（Observation 或 RiskAssessment）。
• 已执行的手术（Procedure）。
• 软件在未经医生或患者声明的情况下推断出的任何内容；Condition 是关于患者的声明，asserter 表明是谁的声明。

在 Anpheros 中

Anpheros 仅从诊所通过 API 写入、从具有指向其来源的编码文档，或从个人报告的诊断中创建 Anpheros Platform 上的 FHIR Condition 资源。每个 Condition 都显示其状态和来源，并且该应用程序从不自行诊断或标记 Condition 已确认。

临床医生看到相同的 Condition 及其代码，这使得任何 FHIR 系统都能读取该记录。

相关页面

• FHIR Encounter 详解
• FHIR 中的 CodeableConcept 和 Coding
• SNOMED CT vs ICD-10
• FHIR Observation 详解
• FHIR AllergyIntolerance 详解
• 开发者网站上的 Condition 示例

来源

• HL7 FHIR R4: Condition
• HL7 Terminology: condition-clinical code system
• HL7 Terminology: condition-ver-status code system
• HL7 US Core: Condition profiles
• HL7 IPS: Condition profile

常见问题

我应该在 Condition.code 中使用 SNOMED CT 还是 ICD-10？

两者都用，当您同时拥有它们时。SNOMED CT 承载临床护理意义；ICD-10（或其国家变体）承载报告和计费的分类。将每个作为 Coding 放入同一个 CodeableConcept 中；配置文件会说明哪个是必需的。

如何记录诊断错误？

如果病情在被考虑后被排除，则将 verificationStatus 设置为 refuted；如果记录错误，则设置为 entered-in-error。不要删除资源；历史记录是记录的一部分。

症状应该放在 Condition 还是 Observation 中？

当它是一个报告的数据点（疼痛评分、持续时间、触发因素）时，作为 Observation。只有当医生或患者将其声明为一个需要管理的健康问题时，才作为 Condition，并带有适当的 verificationStatus。

Condition 有诊断日期吗？

onset[x] 是病情开始的时间，可能不精确；recordedDate 是录入时间。没有单独的诊断日期；许多指南使用 recordedDate 或 Encounter 引用来表示该日期。

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